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                沈陽市城鎮職工基本醫療保險門診統籌指南


                根據《關于沈陽市城鎮職工基本醫療保險開展門診統籌的通知》(沈人社發〔2011〕179號)等文件精神,自2012年4月1日起開展城鎮職工基本醫療保險門診統籌,具體操作指南如下:

                一、適用人群

                凡參加我市市級統籌范圍內城鎮職工基本醫療保險的人員。

                二、待遇范圍

                1.除經批準納入統籌基金支付范圍內的門診規定病種(特病)治療以外的,符合規定的門診醫療費用均可按照規定給予報銷;

                2.參保人員在住院期間不得重復享受門診統籌待遇;

                3.本門診統籌指南不包括門診統籌手術治療病種。

                三、選擇定點方式

                選擇門診統籌定點醫療機構可通過以下五種方式:

                1.參保人員可到市醫保中心及所屬分中心的門診統籌窗口辦理門診統籌定點醫療機構的選定;

                2.參保人員可到沈陽市城鎮職工、城鎮居民門診統籌定點醫療機構掛號窗口選定門診統籌定點醫療機構;

                3.參保人員可撥打市醫保局語音電話96856,按語音提示選定門診統籌定點醫療機構;

                4.參保人員可通過市區內分布的醫療保險觸摸屏選定門診統籌定點醫療機構;

                5.參保人員可通過登陸市醫保中心網站(http://www.govr.tw)選定門診統籌定點醫療機構。

                在門診統籌定點醫療機構、市醫保中心及所屬分中心選擇或者變更定點時,參保人員需持本人社會保障卡(醫保卡)、身份證原件及復印件辦理,如需代辦,還需提供代辦人身份證原件及復印件。

                四、藥品報銷范圍

                納入職工醫療保險門診統籌基金支付的藥物,除國家規定的實行零差價的基本藥物外,省衛生行政部門增補的零差價基本藥物和《遼寧省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》中甲類藥物均納入門診統籌基金支付范圍。其中省衛生行政部門增補的零差價基本藥物中的屬于《遼寧省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》規定的乙類藥物,須先行支付8%以后再按門診統籌基金支付比例支付。

                五、診療項目報銷范圍

                符合《遼寧省基本醫療保險診療項目和醫療服務設施項目目錄》(2006年版)中甲類項目均由門診統籌基金按規定標準給予支付。

                六、報銷比例

                一個自然年度內,發生的符合基本醫療保險支付范圍的普通門診醫療費用,每月統籌基金起付標準為20元;起付標準以上符合基本醫療保險支付范圍的醫療費用,門診統籌基金每次支付比例為在職職工60%、退休人員65%,其中一般診療費每次支付比例為80%;每月門診統籌基金最高支付限額為150元。

                七、定點醫療機構變更

                參保人員門診統籌就醫定點醫療機構一經確認,一個自然年度內不得變更。若變更下一自然年度門診統籌定點醫療機構,參保人員可在當年9月1日至11月30日辦理。

                變更城鎮職工門診統籌定點醫療機構的方式有如下五種:

                    1.參保人員可到市醫保局及所屬分局的門診統籌窗口變更門診統籌定點醫療機構;

                    2.參保人員可到沈陽市城鎮職工門診統籌定點醫療機構掛號窗口變更門診統籌定點醫療機構;

                    3.參保人員可撥打市醫保中心語音電話96856,按語音提示變更門診統籌定點醫療機構;

                    4.參保人員可通過市區內分布的醫療保險觸摸屏變更門診統籌定點醫療機構;

                    5.參保人員可通過登陸市醫保中心網站(http://www.govr.tw)選定門診統籌定點醫療機構。

                八、就醫方式

                參保人員須持本人社會保險卡(醫療保險卡)到選定的門診統籌定點醫療機構就醫。

                在定點醫療機構門診就醫,個人只需以個人賬戶或現金形式繳納統籌基金起付標準及個人自付的部分,應由統籌基金支付的費用,由市醫保中心與定點醫療機構直接結算;在非選定的定點醫療機構門診就醫,不享受門診統籌待遇。

                九、沈陽市城鎮職工基本醫療保險門診統籌其他未盡事宜,請登陸沈陽市醫療保障事務服務中心網站(http://www.govr.tw)。如遇政策調整,以新政策為準。

                十、聯系方式

                咨詢電話:12333 
                醫療保險卡掛失及查詢電話:96856

                 

                沈陽市醫療保障事務服務中心
                2018年8月


                日期:[2018/8/17]

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